Dla pacjentów w wieku 16–18 lat
Nowość w ustawie: zarówno rodzic, jak i nastolatek muszą podpisać ten dokument. Brak któregokolwiek podpisu oznacza, że terapia nie może się legalnie odbyć.
Dane małoletniego pacjenta (16–18 lat):
Imię i nazwisko:
Data urodzenia i PESEL:
Dane rodzica / opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Placówka:
Oświadczam, że mam ukończone 16 lat. Zostałem/am poinformowany/a o zasadach spotkań, poufności notatek oraz celach psychoterapii. Chcę w sposób świadomy i dobrowolny uczestniczyć w procesie terapeutycznym.
............................................................
(czytelny podpis małoletniego pacjenta)
Działając jako przedstawiciel ustawowy, w pełni popieram decyzję mojego dziecka. Wyrażam formalną zgodę na objęcie wyżej wymienionego małoletniego opieką psychologiczną / psychoterapeutyczną. Zobowiązuję się do poszanowania prywatności relacji terapeutycznej mojego dziecka.
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego)
⚠️ Uwaga: Zbieranie papierowych podpisów od dwóch osób to podwójny bałagan. W Terapeuto moduł e-zgód wysyła linki SMS/E-mail do obu sygnatariuszy jednocześnie — podpisy zbierane cyfrowo, dokument archiwizowany automatycznie. Sprawdź e-zgody w Terapeuto