Dla dzieci poniżej 16. roku życia
Ten dokument podpisuje rodzic lub opiekun prawny. Ustawa nakłada obowiązek wysłuchania małoletniego — zostało to ujęte w treści.
na udzielanie świadczeń psychologicznych / psychoterapeutycznych małoletniemu
Dane małoletniego pacjenta:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia i PESEL:
Dane rodzica / opiekuna prawnego składającego oświadczenie:
Imię i nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Telefon kontaktowy:
Oświadczam, że posiadam pełną władzę rodzicielską / uprawnienia opiekuna prawnego do reprezentowania wyżej wymienionego małoletniego.
Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na prowadzenie procesu diagnostycznego oraz podjęcie procesu psychoterapii/pomocy psychologicznej dla mojego dziecka przez specjalistów placówki .
Zostałem/am poinformowany/a o celach terapii, planowanych metodach pracy oraz o zasadach zachowania tajemnicy zawodowej przez psychologa, a także o wyjątkach, w których psycholog jest prawnie zwolniony z jej zachowania (zagrożenie życia lub zdrowia małoletniego).
Potwierdzam, że małoletni został poinformowany o planowanych działaniach w sposób dostosowany do jego wieku i dojrzałości oraz wyraził pozytywną wolę współpracy (wypełnienie obowiązku wysłuchania dziecka).
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego)
⚠️ Uwaga: Drukowanie i ręczne archiwizowanie tych dokumentów generuje ryzyko zgubienia papieru. W Terapeuto możesz wysłać e-zgodę przez SMS lub e-mail — podpis składa się elektronicznie, a dokument automatycznie trafia do karty pacjenta. Sprawdź Terapeuto