Zgoda na rejestrację sesji na potrzeby superwizji
Niezależny od głównej zgody na terapię. Pacjent ma prawo zgodzić się na terapię, ale odmówić nagrywania — podpisanie tego formularza nie może być warunkiem rozpoczęcia leczenia.
OŚWIADCZENIE I ZGODA NA REJESTRACJĘ PRZEBIEGU SESJI TERAPEUTYCZNEJ
w celu poddania procesu pod nadzór merytoryczny (superwizję)
Dane pacjenta:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Dane terapeuty prowadzącego:
Imię i nazwisko:
1. Zakres i cel przetwarzania danych
Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na rejestrację obrazu i/lub dźwięku (nagranie audio/wideo) z przebiegu moich sesji terapeutycznych przez wyżej wymienionego terapeutę. Nagrania te będą wykorzystywane wyłącznie w celu podnoszenia jakości świadczonych usług oraz poddania procesu terapeutycznego superwizji (konsultacji z certyfikowanym superwizorem).
2. Anonimowość i poufność (Standardy Etyczne)
Zostałem/am poinformowany/a, że:
- Podczas prezentacji materiału usunięte zostaną wszelkie dane osobowe umożliwiające moją bezpośrednią identyfikację (imię, nazwisko, miejsce pracy/nauki zostaną zmienione lub pominięte).
- Superwizor oraz pozostali uczestnicy grupy superwizyjnej (jeśli dotyczy) są czynnymi psychoterapeutami i podlegają bezwzględnej ustawowej tajemnicy zawodowej.
3. Bezpieczeństwo i retencja danych
- Nagrania będą przechowywane przy użyciu bezpiecznych, szyfrowanych metod (zgodnie z wytycznymi RODO dla danych szczególnej kategorii) i nie będą udostępniane osobom trzecim ani publikowane.
- Pliki z nagraniami zostaną bezpowrotnie usunięte natychmiast po omówieniu przypadku z superwizorem, nie później niż w terminie dni od dnia rejestracji sesji.
4. Prawo do wycofania zgody i odmowy
- Rozumiem, że moja zgoda jest całkowicie dobrowolna. Odmowa wyrażenia zgody lub jej wycofanie w przyszłości nie niesie za sobą żadnych negatywnych konsekwencji i nie wpłynie na możliwość dalszego kontynuowania terapii.
- Mam prawo w dowolnym momencie sesji zażądać wyłączenia urządzenia rejestrującego bez podawania przyczyny.
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis pacjenta)
(lub podpis rodziców/opiekunów w przypadku małoletniego 16–18 lat)
🚨 Gdzie trzymasz nagrania swoich pacjentów? Jeśli nagrywasz sesje smartfonem, a pliki lądują w zwykłej chmurze (iCloud, Google Drive) lub w galerii telefonu obok prywatnych zdjęć, popełniasz rażące naruszenie RODO. W Terapeuto e-zgody i dokumentacja są przechowywane w szyfrowanej architekturze klasy medycznej. Sprawdź Terapeuto