Dla osób pełnoletnich (powyżej 18 lat)
Standardowy dokument z klauzulami RODO, zasadami poufności i polityką odwoływania wizyt.
Imię i nazwisko pacjenta:
PESEL:
E-mail i telefon:
Placówka:
Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na korzystanie ze świadczeń psychologicznych / psychoterapeutycznych w wyżej wymienionej placówce.
Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie informacje przekazywane przeze mnie w trakcie sesji są objęte ścisłą tajemnicą zawodową psychologa i nie zostaną ujawnione osobom trzecim bez mojej wyraźnej, pisemnej zgody (z wyłączeniem sytuacji określonych w przepisach prawa karnego i medycznego).
Zobowiązuję się do przestrzegania zasad organizacyjnych gabinetu, w tym do informowania o rezygnacji z sesji z co najmniej 24-godzinnym wyprzedzeniem. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie wizyty po tym terminie wiąże się z koniecznością uiszczenia 100% opłaty za zarezerwowany czas.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych o stanie zdrowia) w celu realizacji procesu terapeutycznego zgodnie z regulaminem RODO placówki.
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis pełnoletniego pacjenta)
⚠️ Uwaga: Papier się gubi, segregatory pękają w szwach. W Terapeuto e-zgoda ląduje automatycznie w cyfrowej karcie pacjenta, podpisana elektronicznie, zawsze pod ręką. Wypróbuj Terapeuto