Klauzula RODO i zgoda na przetwarzanie danych wrażliwych

Dokument należy przedstawić pacjentowi przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań diagnostycznych lub terapeutycznych, w momencie zbierania pierwszych danych kontaktowych.

KLAUZULA INFORMACYJNA ORAZ ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (RODO)

CZĘŚĆ I: Obowiązek informacyjny

1. Administrator Danych Osobowych (ADO):

Administratorem Twoich danych osobowych jest z siedzibą w: , NIP: , e-mail: .

2. Cel i podstawa prawna przetwarzania:

Twoje dane będą przetwarzane w celu:

Świadczenia usług z zakresu pomocy psychologicznej, diagnozy oraz psychoterapii (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b RODO — niezbędność do wykonania umowy/kontraktu oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO — przetwarzanie danych o zdrowiu w celu zapewnienia opieki zdrowotnej).
Prowadzenia dokumentacji psychologicznej zgodnie z wymogami nowej ustawy o zawodzie psychologa (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO — obowiązek prawny ciążący na Administratorze).

3. Odbiorcy danych:

Twoje dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora (np. dostawcy oprogramowania do zarządzania gabinetem, biuru księgowemu) na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych (DPA) oraz osobom upoważnionym (np. psychiatrze konsultującemu przypadek wewnątrz placówki).

4. Okres przechowywania:

Dane będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących retencji dokumentacji medycznej i psychologicznej (co do zasady minimum 5 lat, a w przypadku małoletnich — 5 lat od osiągnięcia pełnoletności).

5. Twoje prawa:

Posiadasz prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia (w zakresie, w jakim nie stoi to w sprzeczności z obowiązkiem przechowywania dokumentacji), ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Masz również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO).

CZĘŚĆ II: Oświadczenie o wyrażeniu zgody przez Pacjenta

Dane pacjenta: Imię i nazwisko:

PESEL:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z powyższą Klauzulą Informacyjną i w pełni rozumiem jej treść.
Wyrażam świadomą, dobrowolną i jednoznaczną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych szczególnych kategorii (danych o stanie zdrowia, w tym zdrowia psychicznego, nałogów czy relacji rodzinnych) przez Administratora w celu prowadzenia diagnozy, konsultacji oraz procesu psychoterapii.
Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania uniemożliwi realizację świadczeń psychologicznych ze względu na wymogi formalne i prawne nałożone na zawód psychologa.

............................................................

(miejscowość, data)

............................................................

(czytelny podpis Pacjenta / lub obojga opiekunów w przypadku Zgody Skumulowanej)

🔐 RODO na autopilocie. Zbieranie zgód RODO na papierze rodzi problemy: kartka może się zgubić, a przy kontroli UODO musisz ręcznie przeszukiwać segregatory. W Terapeuto cyfrowa klauzula RODO jest częścią onboardingu każdego pacjenta — zgoda wiązana kryptograficznie z profilem, raport zgodności jednym kliknięciem. Sprawdź Terapeuto